Patient døde da læger forvekslede medicin

Et patientforløb i Region Hovedstaden endte for nylig fatalt, da læger forvekslede to lægemidler.

Det endte med, at patienten fik kramper og hjertestop og senere døde, skriver Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Af et brev fra Region Hovedstaden til Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) fremgår det, at der var tale om forvekslingsfejl.

Skulle have lokalbedøvelse

Patienten skulle have en spinalbedøvelse, der er en lokalbedøvelse i ryggen.

Under forberedelsen blev to lægemidler forvekslet, og patienten fik et middel kaldet Tranexsamsyre i stedet for midlet Bupivacain.

- Tranexsamsyren vurderes at have medvirket til, at patienten fik kramper og efterfølgende hjertestop, fremgår det af brevet fra en overlæge ved Region Hovedstadens Center for Sundhed.

Det var ifølge overlægen ikke almindeligt kendt, at det forvekslede lægemiddel kunne medføre så alvorlige komplikationer som kramper og kollaps af kredsløb.

Procedurer ændret

- Derfor vurderer vi, at viden om farlighed bør udbredes, lyder det i brevet.

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin gengiver skrivelsen på sin hjemmeside.

Sagen har ført til, at en række procedurer på det pågældende sygehus, hvor hændelsen fandt sted, er blevet ændret.

Eksempelvis må ampuller med medicin kun håndteres af den læge, der selv trækker dem op.

Desuden er udgangspunktet fremadrettet, at det skal være den samme person, der gør medicinen klar, som også giver den til patienten.

142 døde

Fejlen er ifølge Sundhedspolitisk Tidsskrift ikke tidligere dokumenteret i den danske patientsikkerhedsdatabase.

Men der er internationalt rapporteret om flere lignende tilfælde.

I 2023 viste en gennemgang ifølge mediet, at der i perioden fra 2014 til 2018 blev rapporteret om 479.814 medicinrelaterede hændelser i det danske sundhedsvæsen.

142 af dem havde dødelig udgang.